ТЕМА 9. Эндодонтические материалы

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13, 14. Материалы для пломбирования корневых каналов. Цементы для герметизации корневого канала. Клинические аспекты применения материалов для корневых каналов.

 

Цель практического занятия

 

Изучить пломбировочные материалы для обтурации корневых каналов, их свойства, состав и методики применения в стоматологии.

 

Содержание

 

Обтурирующие материалы для корневых каналов

К материалам для обтурации корневых каналов относятся:

1.Пластические незатвердевающие пасты (для временной обтурации).

2.Пластические затвердевающие материалы (силлеры):

-      на основефенол-формалина;

-      на основе оксида цинка и эвгенола;

-      на основе полимеров и смол;

-      стеклоиономеры.

3.Твердые наполнители (филлеры):

-       гуттаперча;

-       серебряные штифты;

-       титановые штифты;

-       акриловые штифты.

 

К критериям возможности постоянной обтурации относятся:

-       отсутствие боли, припухлости или абсцесса;

-       безболезненность перкуссии;

-       безболезненность при пальпации переходной складки;

-       отсутствие экссудата в канале;

-       отсутствие запаха в канале;

-       светлые дентинные опилки со стенок канала;

-       отсутствие периапикальных очагов разрежения кости;

-       полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью.

В иных случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала.

 

Основными целями временной обтурации являются:

-      антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;

-      антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;

-      стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;

-      изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.

 

Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

Высокощелочная среда (рН до 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты; стимуляцию костеобразозования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы – формирование участка коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию (табл. 14).

 

 

Современная эндодонтия предъявляет достаточно высокие требования к материалам для обтурации каналов. Они должны обладать следующими свойствами:

• биологической совместимостью;

• нерастворимостью в тканевых жидкостях;

• бактерицидностью и бактериостатичностью;

• пространственной стабильностью;

• адекватным сцеплением с твердыми тканями зуба и между собой;

• пластичностью;

• не окрашивать ткани зуба;

• рентгеноконтрастностью;

• необходимым рабочим временем;

• при необходимости легко удаляться из корневого канала

Для достижения качественной пломбировки системы каналов необходимо использовать сочетание корневых цементов (силлеров) и гуттаперчи.

 

Материалы на основе фенолформалина

Применение формалина в эндодонтии имеет свою историю. Еще в 1874 г. Witzel успешно применял трикрезол-формалиновое средство для воздействия на пульпу зуба. Buckley в 1904 г. предложил применение смеси равных частей трикрезола и формалина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов в 5 посещений. В 1955 г. метод был модифицирован с сокращением числа посещений до трех, в завершение на культю пульпы накладывался формокрезоловый цинкоксидат с эвгенолом. В 1912 г. Альбрехтом был предложен резорцин-формалиновый метод для обезвреживания и пломбирования инфицированных зубов. После удаления содержимого канала на его устье наносилась капля формалина, насыщенного резорцином, и проталкивалась в канал. На 3-4 дня под пломбой оставляли асбест, смоченный в смеси, после чего повторяли обработку. Происходило обезвреживание и обтурация канала загустевшей массой. Для лучшей обтурации предлагалась щелочь, ускорявшая процесс загустевания, для уменьшения усадки – оксид цинка. Метод рекомендовался при затруднении инструментальной обработки канала.

В 80-х годахXX века была доказана цитотоксичность, мутагенность и канцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981), а также возможность системного распределения формальдегида при пульпотомии (в периодонте, крови, лимфатических узлах, в почках, печени) (Myers D.P. et al., 1978; Block R.M. et al., 1983).

Описаны частые случаи аллергической реакции на параформальдегид, а также развития иммунного клеточного ответа на фиксированную формальдегидом собственную ткань. Кроме того, применение фенолформалиновых препаратов приводит к стойкому окрашиванию зуба (табл. 15). Материалы также не рекомендуются к использованию с гуттаперчей.

 

 

На основе оксида цинка и эвгенола

Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert, включающей в себя следующие компоненты:

-      окись цинка – 42 %;

-      стабелитоваясмола – 27 %;

-      субкарбонатвисмута – 15 %;

-      сульфат бария – 15 %;

-      борат натрия безводный – 1 % (для увеличения времени затвердевания);

-      эвгенол.

Цементы данной группы быстрее твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, однако им свойственно вымываться из каналов.

К материалам этой группы относятся, в частности, TubliSeal (Kerr) (две смешиваемые пасты, содержащие, кроме приведенной формулы, минеральное масло, крахмал, лецитин, тимола йодид), Wach's Cement (порошок, содержащий окись цинка, висмута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат; жидкость – гвоздичное масло, эвкалиптол, канадский бальзам, креозот). Такие материалы, как N2, RC2B, Spad, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цитотоксического и мутагенного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих силлеров (особенно Spad и Endomethasone) в некоторых странах. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимоотношения с гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

 

На основе гидроксида кальция

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование "цементной пробки". К ним относятся следующие препараты:

·   SealApex(Kerr) – содержит оксид цинка, Са(ОН)₂, субмикронное кремниевое стекло, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, различные салицилаты, сульфонамид; расширяется при затвердевании.

·   Apexit (Vivadent, Лихтенштейн) – содержит Са(ОН)₂, канифоль, SiO₂, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид висмута,1,3-бутанедиоладисалицилат. SealApex и Apexit используются с гуттаперчей.

·   Sankin Apatite Root Sealer, тип III («промежуточный») содержит альфа-трикальцийфосфат (55%), гидроксиапатит (3%), йодоформ (5%), висмута субкарбонат (23%).

 

На основе полимеров и смол

Применяются материалы на основе синтетических смол, эпоксидных смол, акриловых, полиэтиленовых и поливиниловых смол. Достаточно биосовместимы, обладают приемлемыми физико-механическими свойствами.

 К данной группе можно отнести следующие материалы: Tubli-Seal EWT (KerrHawe) (год модификации - 1995 г.) (рис.2). Выпускается в виде двух паст – базы и активатора. Состав: оксид цинка 59%, иодид тимола 3%, сульфат бария 4% , масло 8%, смола 14%, модификаторы 2%, эвгенол 10%. Рабочее время < 30 мин. Время отверждения во рту < 1 часа.

PulpCanalSealerEWT( KerrHawe ) (год модификации – 1995 г.) (рис.3). Выпускается в виде порошка и жидкости - базы и активатора. Рабочее время > 6 - 8 часов. Время отверждения во рту < 2 часа.

АН Plus (Dentsply) – материал на основе эпоксидного аминополимера (рис.4), созданный на основе АН-26. Представляет собой систему паста-паста- силиконовый материал на основе гидроксиладиметил - полисилоксана и гидрофобного аморфного силиката с частицами размером 10-30мкм.

 

 

Стеклоиономеры

Стеклоиономерные цементы обладают химической адгезией к твердым тканям зуба, таким образом они способны качественно герметизировать канал. Материалы, разработанные для обтурации каналов, имеют пролонгированное рабочее время и время отвердевания. К ним относятся цементы Ketac -Endo (ESPE), Endion(VOCO),Endo-Jen(Jen-Dental ), Стиодент (ВладМиВа).

Рекомендуются к применению только с гуттаперчей, поскольку чрезвычайно трудно выводятся из канала после отверждевания.

 

Гуттаперча

Наиболее часто в качестве твердого наполнителя корневого канала применяется гуттаперча (от малайского getah – камедь, смола и pertja – дерево, выделяющее эту смолу).

Гуттаперча – коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, главным образом Paloquium.

Существует в двух формах (альфа и бетта):

Альфа – липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре;

Бетта – более гибкая, упругая форма, использующаяся для изготовления штифтов.

При нагревании природной α-фракции свыше 65°С она становится пластичной.

Поскольку при нагревании гуттаперча значительно расширяется, а при охлаждении дает высокую усадку при плом-бировании канала необходимо конденсировать гуттаперчу, чтобы погасить усадку и избежать возникновение пор. Гуттаперче с преобладанием в своем составе α -фракции невозможно придать форму, поэтому она требует определенного носителя (картриджи в системах MicroSeal и Obtura, Thermafil, Softcor).

Β - фракция гуттаперчи обладает меньшей природной пластичностью, более высокой температурой плавления, способна держать форму.

Поэтому большинство гуттаперчевых материалов состоит из различного процентного соотношения  α - и β - фракций.

Сегодня для различных методов пломбировки каналов выпускается два типа гуттаперчевых штифтов:

·  стандартные штифты с конусностью 02 по ISO (рис. 5);

·  нестандартные (штифты с конусностью более 2 % прироста диаметра) (рис.6).

 

Рис. 5. Гуттаперчевые штифты со стандартной конусностью	Рис. 6. Гуттаперчевые штифты с нестандартной конусностью

 

Маркировка конусности:

02% конусность - Fine-Fine (F-F)

04%конусность - Medium-Fine (M-F)

06 %конусность- Fine (F)

08%конусность - Fine-Medium (F-M)

10%конусность- Medium (M)

12%конусность - Medium-Large (M-L)

14% конусность - Large (L)

 

Преимущества гуттаперчи:

-    биоинертностьибиосовместимость;

-    высокая пластичность и способность к конденсации;

-    стабильность объема;

-    растворимость в органических растворителях (легкая

-    распломбировка при необходимости);

-    способность не изменять цвет зуба;

-    рентгеноконтрастность.

 

Недостатки гуттаперчи:

-    сложность стерилизации;

-    может снижать адгезию при фиксации штифта и внутри культевых вкладок;

-    требует навыков работы.

 

Серебряные штифты

В качестве наполнителя корневых каналов серебряные штифты используются около 50 лет. Отрицательными свойствами, препятствующими их широкому применению, являются коррозия в жидких средах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Применяются в небольших прямых каналах с круглым сечением.

 

Титановые штифты

Как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

 

Литература: [2. С. 100-101, 6. С. 156-184, 8. С. 170-183].